2023年12月29日16时30分许，湖南坤鼎数控科技有限公司结构车间发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失124.38万元。

事故发生后，管理区高度重视，分管领导赶赴现场进行调度，并召集区应急、区人社、区工会、公安分局等部门现场办公、及时处置。2024年1月4日，市安委办下发了一般事故挂牌督办通知书对本起事故挂牌督办，2024年1月2日，西洞庭管理区向常德市人民政府提交了《关于成立湖南坤鼎数控科技有限公司12·29事故调查组的请示》。

依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号）等有关法律法规规定，2024年1月8日，经常德市人民政府授权，西洞庭管理区成立了湖南坤鼎数控科技有限公司“12·29”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），由常德市西洞庭管理区管理委员会牵头，区应急管理局、区科工局、区政法委、区工会、公安分局组成，同时邀请区纪委监工委派人参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和四不放过得原则，通过现场勘验、调阅资料、询问谈话、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，湖南坤鼎数控科技有限公司“12·29”一般物体打击事故是一起因工人忽视安全，违规冒险作业，事故单位安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及单位概况

湖南坤鼎数控科技有限公司（以下简称坤鼎数控）位于常德国家高新技术产业开发区西洞庭生物科技园沅澧大道599号，该企业于2012年12月11日在常德市西洞庭管理区市场监督管理局登记，经营范围：一般项目：机械设备研发；智能机器人的研发；数控机床制造；数控机床销售；工业机器人制造；工业机器人销售；工业机器人安装、维修；机械电气设备制造；机械电气设备销售；通用零部件制造；机械零件、零部件销售；货物进出口；技术进出口；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。工商营业执照统一社会信用代码：9143xxxxx58042756P，法定代表人：罗某，总经理：刘某明，安全管理人员：潘某，企业从业人员为121人。

（二）事发单位安全管理情况

坤鼎数控建立了管理人员岗位责任制，制定了相关安全管理制度和岗位操作规程，编制了生产安全事故应急预案和年度培训计划，企业提供了事故隐患排查治理台账、公司例会和部分员工安全教育培训等相关资料。

（三）事故发生经过

2023年12月29日下午，坤鼎数控员工王某某和杨某某在结构车间（3号）对水泥筒仓进行打磨作业，双方各负责一面。16时30分许，王某某将楼梯搭在水泥筒仓柱子上准备解开系在水泥筒仓柱子的吊装绳，由于惯性作用水泥筒仓发生转动导致王某某连人带梯摔倒在水泥筒仓下面，水泥筒仓由于惯性作用打击到王某某的背部，随后水泥筒仓向杨某某一侧滚动，工友吴某某发现王某某倒地后大声呼救，并立即告知车间主管，车间主管贺某立即拨打120，并通知了制造部经理宋某某，总经理刘某某了解情况后，立即告知董事长罗某，并一起赶到出事现场。医护人员于17时许到达现场，对王某某进行抢救，17时30分，王某某因伤势过重抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故中心现场位置位于坤鼎数控结构车间（3号车间）第三跨西侧新产品试制区。经测量，该车间长94M、宽72M、高12M，在第3栅栏可以看见公司制造的水泥筒仓（长21M重6T），用于固定水泥筒仓下面的枕木为30mmX30mm见方的细支木条，死者王文化躺在地下，水泥筒仓支柱系有一条白色的吊装绳，移动式打磨工具、2米木质楼梯散落一旁。

图 1 事故现场示意图

图2水泥筒仓

图3现场图片

图4系在水泥筒仓柱子上的吊装绳

图5涉事楼梯

图6手持式打磨机                 图7用于固定的枕木

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故共造成1人死亡。

死者：王某某，男，56岁。身份证号：4307xxxxxxxxxx9594，家住常德市鼎城区西洞庭祝丰镇天福村3村民组。

2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故直接经济损失为124.38万元，其中包含死亡赔偿金、供养亲属抚恤金和丧葬费等费用。

（六）其他情况

事发当时已临傍晚，气温5-10度，天气偏冷。未引发相关负面舆情，社会大局稳定。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

12月29日16时55分许，西洞庭应急局应急指挥中心接到坤鼎数控刘某新电话报告，称公司发生一起安全事故。西洞庭应急局指挥中心值班员刘某接报后于17时00分，向区应急局局长郭某某报告事故简要情况，区应急局局长立即委派分管局长王某赶赴事故现场并向区领导报告，17时15分许，区应急局副局长王某到达现场并向市应急局指挥中心报告。18时40分许，西洞庭应急局将事故情况录入生产安全事故直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

2023年12月29日17时许，坤鼎数控现场人员吴某某看到王某某摔落后，马上挪开木梯，车间主任贺某拨打了120电话求救，随后企业管理部负责人将结构车间有人受伤的情况报告了刘某某、罗某。刘某某及其他人员迅速赶到现场查看。17时12分许，救护车到达现场，医护人员对伤者进行现场救治。后因王某某伤情过重，于17时30分抢救无效死亡。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，管委会分管领导迅速组织相关部门召开现场处置工作调度会议，成立了维稳管控、舆情处置和善后安抚三个小组，开展善后处置工作。区工会、龙泉街道、天福社区居民委员会积极组织湖南坤鼎数控科技有限公司与死者家属沟通协调，并对家属进行安抚，公司先期支付了10万元丧葬费。目前涉事各方已达成一致，无社会舆情。

（四）事故处置评估

此次事故处置及时，措施得当，未造成二次伤害。经评估，本次事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

死者王某某，安全意识淡薄，忽视作业安全，擅自拆除防止水泥筒仓滚动的安全设施枕木，又违章搭木梯登高作业，导致水泥筒仓失稳滚动，本人失足坠地，被滚动的水泥筒仓支柱打击背部，违规操作是事故发生的主要原因。

（二）其他可能因素排查

通过事故现场勘验、询问和事故现场视频分析，排除人故意破坏、突发灾害因素等影响。

（三）间接原因分析

坤鼎数控主体责任落实不到位，未对打磨工序安全风险进行辨识并采取针对性的防控措施，对从业人员安全生产教育和培训不到位，对生产车间现场管理不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

坤鼎数控安全生产主体责任落实不到位，一是对从业人员安全生产教育和培训不到位，培训内容与评估结果不符。二是事故隐患排查治理制度落实不到位，未对打磨工序安全风险进行辨识并采取针对性的防控措施。三是生产车间现场管理不到位，生产班组一线管理缺失，未及时发现并制止王某化违规作业行为。

（二）有关监管部门

西洞庭科工局（园区办）：

经调查，行业监管工作不扎实，对事故单位存在“安全生产责任制度缺乏针对性，没有按照新修订的《中华人民共和国安全生产法》等法律法规及时修改完善；水泥筒仓打磨没有安全操作规程、没有应急处置措施，未将水泥筒仓打磨纳入安全生产教育培训等”情况失察。

（三）地方党委政府

金凤街道办事处：

经调查，年内对坤鼎数控进行了安全检查5次，主要检查企业灭火器材、消防通道、培训演练、厂区安全风险识别图、应急预案和人员操作规范等。同时，街道对坤鼎数控开展了安全提醒和宣传防范。1月31日，街道在坤鼎数控张贴《致全区企业的一封复工复产安全生产提示函》和安全警示标语。2月1日晚，街道积极发动坤鼎数控科负责人观看直播《节后开工第一课》。4月26日，街道邀请区消防大队进行消防安全知识讲座活动，邀请坤鼎数控负责人参加，为企业负责人发放《消防安全提示》。金凤街道办事处作为属地监管单位，主要存在落实属地监管责任不严格、不细致，对事故单位存在“安全生产责任制度缺乏针对性，没有按照新修订的《中华人民共和国安全生产法》等法律法规及时修改完善；水泥筒仓打磨没有安全操作规程、没有应急处置措施，未将水泥筒仓打磨纳入安全生产教育和培训等”情况失察。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追责人员

王某某，男，坤鼎数控打磨工人，在使用木梯解除系在水泥筒仓柱上的吊装绳违规操作，导致水泥筒仓重心失衡发生滚动，导致事故发生，对事故发生负直接责任。鉴于在事故中死亡，建议免于处罚。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.魏某，男，中共党员，时任分管安全生产的园区办主任，督促坤鼎数控落实安全生产主体责任不到位，对园区生产经营单位的安全管理职责负有监管责任。建议由区纪委监工委追究相关责任。

2.鲁某承，男，中共党员，时任金凤街道办事处副主任，分管安全生产工作，督促坤鼎数控落实安全生产主体责任不到位，未严格按照相关法律法规履行属地安全管理职责，负有监管责任。建议由区纪委监工委追究相关责任。

3.丰某平，男，中共党员，时任区应急局综合办公室主任，负责安全生产执法工作。督促坤鼎数控落实安全生产主体责任不到位，负有监管责任。建议由区纪委监工委追究相关责任。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.坤鼎数控主体责任落实不到位，对从业人员安全生产教育和培训针对性不强，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未及时发现并采取有效技术和管理措施消除事故隐患，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、四十一条第二款、四十四条第一款，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定[1]，建议由常德市应急管理局予以行政处罚。

2.罗某，男，湖南坤鼎数控科技有限公司法人代表，安全领导小组组长，企业主要负责人。未落实并单位全员安全生产责任制，未及时组织更新安全操作规程，落实隐患排查治理制度不到位，未及时分析排查并消除隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、五项，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定[2]，建议由常德市应急管理局予以行政处罚。

3.刘某明，男，湖南坤鼎数控科技有限公司总经理，安全领导小组副组长，分管安全、生产、技术、质量工作，未参与拟订单位安全生产规章制度、操作规程中没有水泥筒仓打磨安全规程，组织本单位安全生产教育和培训针对性不强，危险源的安全管理措施落实不到位，未履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（二）、（三)项，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[3]，建议由常德市应急管理局予以行政处罚。

4.潘某，男，湖南坤鼎数控科技有限公司专职安全员，未参与拟订单位安全生产规章制度、操作规程中没有水泥筒仓打磨安全规程，组织本单位安全生产教育和培训针对性不强，危险源的安全管理措施不到位，未履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（二）、（三)项，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由常德市应急管理局予以行政处罚。

（[1] 第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；[2] 第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；[3] 第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。）

（三）其他处理建议

1.建议金凤街道办事处向管理区作出书面检讨。

2.建议区安委会组织相关单位约谈坤鼎数控。

六、事故主要教训

事故主要暴露出以下问题：一是企业落实安全生产主体责任不到位，尤其是主要负责人、安全管理人员履行安全生产管理职责不到位，未严格落实各项安全生产管理制度；二是对从业人员安全生产教育培训不到位，从业人员安全意识不强，未能在确保安全的情况下操作，存在违规冒险操作；三是监管部门对企业的监管不细致，未能及时督促企业完善安全生产规章制度和操作规程。

七、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题和行业监管部门的监管漏洞，提出如下整改措：

（一）事故单位湖南坤鼎数控科技有限公司

1.加强教育培训。更加深入学习新的《中华人民共和国安全生产法》、新的《湖南省安全生产条例》，强化依法治安意识，坚守红线，主动落实安全生产主体责任，制定操作性强的安全教育培训计划，严格培训考核，切实提升员工安全防范意识，增强事故预防和危险辨识能力。同时积极开展应急演练，提高员工安全自保、互保能力。

2.完善制度及规程。对照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规、行业标准要求，针对安全生产教育培训、风险辨识、双重预防机制，现场安全管理、岗位操作规程存在的漏洞，结合本单位实际，全面修订完善安全生产责任制度、岗位操作规程，强化制度的针对性、可操作性。

3.强化隐患排查治理。定期、不定期组织隐患排查，有针对性对风险进行分析研判，及时消除事故隐患，发现存在危险因素，及时停止作业，确保安全。

4.严格现场管理。吊装、动火、有限空间、高处作业等特殊作业前，作业单位必须制定特殊作业方案，并组织学习，实行技术交底，作业时严格控制进入危险作业区域人员，对违章作业、冒险作业及时制止。

（二）有关属地管理和行业监管单位

各监管部门要高度重视，举一反三，采取切实有效措施，防范生产安全事故发生。一是牢固树立安全发展理念。切实加强《中华人民共和国安全生产法》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《湖南省安全生产条例》等相关法律法规的学习。二是加强风险研判分析。摸准弄清本辖区、本行业领域容易发生事故的关键风险点、重点环节，并整改销号。三是强化企业主体责任督促落实。行业部门、属地、联点帮扶单位要督促企业强化风险隐患分析排查，完善操作规程，加强员工规范操作现场监管。四是加强宣传培训。采取行之有效的方式，加强对企业安全生产的宣传引导，加强对企业教育培训、应急处置的督促指导。五是建强队伍，充实监管力量。建议科工局（园区办）按照职责明确安全生产监管队伍或人员，强化园区企业安全监管。

附件：

1.西洞庭湖南坤鼎数控有限公司“12·29”一般物体打击事故调查组人员成员名单

2.事故直接经济损失统计表