目 录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

（六）其他情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）其他可能因素排查

（三）间接原因分析

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

（二）有关监管部门

（三）属地党委政府责任

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中免予追责人员

（二）对有关公职人员的处理建议

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

（四）其他处理建议

六、事故主要教训

七、事故整改和防范措施

（一）事故单位

（二）有关属地管理和行业监管单位

八、附件

（一）附件一

（二）附件二

西洞庭湖南谊诚科技有限公司“4·10”一般高处坠落事故报告

2022年4月10日上午9时55分左右，西洞庭管理区金凤街道中商国能孵化器集团有限公司钢结构厂房屋面修缮改造时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失118万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2022年5月12日，西洞庭管理区向常德市人民政府提交了《关于成立西洞庭湖南谊诚科技有限公司4·10事故调查组的请示》，经市人民政府授权西洞庭管理区成立了西洞庭湖南谊诚科技有限公司4·10一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由西洞庭管理区管理委员会牵头，区应急管理局、区住建局、区政法委、公安分局、区工会、金凤街道办事处组成事故调查组，并邀请区纪委监工委派人参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、查阅资料、综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时针对事故原因及暴露的问题，提出了事故处理意见和防范整改措施。

经调查认定，西洞庭湖南谊诚科技有限公司“4·10”一般高处坠落事故是一起因施工方作业人员无特种作业（高处作业）操作资格证、违规解开安全绳冒险高处作业而引发的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及单位概况

湖南谊诚科技有限公司（以下简称谊诚科技）注册地址：湖南省常德市西洞庭管理区金凤路132号；统一社会信用代码：9143xxxxxxx5884153；法定代表人：贾 某；该企业于2010年1月13日在常德市西洞庭管理区市场监督管理局登记，注册资本为叁仟叁佰捌拾万元。经营范围：化学工程的研发服务，自产食品级焦亚硫酸钠、工业级焦亚硫酸钠、漂白保鲜剂、亚硫酸氢钠、无水亚硫酸钠、硫酸镁的生产销售；兼营硫磺、纯碱等非国家管制禁止的化工产品；自产产品的出口销售及所需原材料进口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况 

涉事钢结构厂房是中商国能孵化器集团有限公司（以下简称中商国能）于2015年建造，建成时间约7年，因该厂房和谊诚科技相邻，瓦面锈蚀程度较其它厂房严重，在管理区的协调下谊诚科技同意对中商国能锈蚀屋面的瓦片进行更换，随后谊诚科技与伍某跃签订修缮合同，伍某跃在未查验施工人员操作资格的情况下，组织施工队进行登高换瓦，张某全为伍某跃所组织的施工队伍人员之一。

经调查，谊诚科技未按协议约定履行好安全生产监管义务。将维修工作发包给不具备安全生产条件的个人。没有履行好安全管理监管职责，主体责任落实不到位。

（三）事故发生经过

2022年4月10日8点左右，按照计划施工队进场开始对房顶开展修缮工作，9时55分，张某全看到工友拉瓦，欲上前帮忙，由于安全绳束缚造成不方便，即解开安全绳，跨越屋面钢梁之间（约1.5m）时，脚底打滑，从约11m的高空坠落，120救护车到达现场后，进行抢救，后经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

现场照片（屋顶距地面高度约11m、钢板瓦钢梁之间宽约1.5m）

图1事故位置示意图

屋顶需更换的钢板瓦钢梁之间距离约为1.5m宽，张某全解除佩戴的安全绳，造成从钢板瓦（约11m）上高处坠落到地面。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡。死者：张某全，男，民族：汉，年龄：41 岁，身份证号码：4307xxxxxxxxxx2112。临澧县停弦渡镇新溪村新五组人。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故直接经济损失为118万元，其中包含死亡赔偿金、供养亲属抚恤金和丧葬费等费用，已由伍某跃进行赔付。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

4月11日12时金凤街道办接到信息后，相关负责人带队到谊诚科技核实情况，下午4时区政法委相关负责人就此事为谊诚科技进行法律答疑。4月13日区应急局到现场核实事故发生情况并将情况录入生产安全事故直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

4月10日10时许，现场人员伍某跃见张某全从高处坠落，立即拨打了120急救电话，西洞庭人民医院救护车第一时间赶到了现场对伤者进行抢救，后因张某全伤势过重，于11时抢救无效死亡。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，伍某跃随即通知谊诚科技，并与中商国能人员会面，协商事故处理。随后伍某跃通知了死者户籍地所在镇、村以及其家属，并对其家属进行安抚，同时也通知了自己户籍地所在的石门桥政府。在石门桥政府的调解下，经协商，4月11日伍某跃与死者家属签订了调解协议书，共赔偿各项费用共计118万元，未造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

此次事故处置及时，措施得当，未酿成负面舆情。经评估，本次事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

张某全缺少必要的安全常识，在生产过程中冒险解开佩戴的安全绳，导致从11m高钢板瓦屋面上坠落地面受伤致死，是本起事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排查

通过事故现场勘验、询问和事故现场视频分析，排除人故意破坏、突发灾害因素等影响。

（三）间接原因分析

1.伍某跃未落实安全生产管理责任，聘请无特种作业资质的人员进行高处作业，安全管理不到位，同时未安排安全员在现场监督安全作业，作业人员的安全意识薄弱，缺少岗前安全教育培训。

2.谊诚科技未充分评估高处作业的风险，将工程发包给不具备安全生产条件的个人为中商国能进行厂房屋顶维修，未依法履行安全监管职责。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

谊诚科技将屋面维修项目发包给不具备安全生产条件的个人，未与之签订安全管理协议，对其安全生产工作没有统一协调管理，安全生产主体责任落实不到位。

（二）有关监管部门

西洞庭科工局（园区办）未有效履行行业监管职责，未督促园区企业建立健全安全生产责任制度；未有效落实行业部门的巡查工作；未发现谊诚科技违规发包、高处作业现场监管工作不严的问题。

（三）属地党委政府责任

金凤街道办事处未有效履行属地监管职责，对辖区范围内日常巡查不到位；没有及时发现辖区内企业违规作业行为；对辖区企业安全生产宣传不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

张某全，男，施工队工人，在高处作业时，冒险解除安全绳，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于处罚。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.郭某正，男，中共党员，时任西洞庭管理区园区办主任。督促谊诚科技落实安全生产主体责任不到位，对园区生产经营单位的安全管理职责负有监管责任。建议由区纪委监委追究相关责任。

2.魏某，男，中共党员，时任金凤街道办事处人大工委主任，分管安全生产工作。督促谊诚科技落实安全生产主体责任不到位，未严格按照相关法律法规的规定履行属地安全管理职责，负有监管责任。建议由区纪委监委追究相关责任。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.湖南谊诚科技有限公司。谊诚科技将屋面维修项目发包给不具备安全生产条件的个人，未与之签订安全管理协议。违反《中华人民共和国安全生产法》四十九条第一款、第二款之规定：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”，谊诚科技未履行对建设过程安全监管责任，未落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由常德市应急管理局予以行政处罚。

2.贾某，男，湖南谊诚科技有限公司法定代表人。将工程发包给不具备安全生产条件的个人，项目建设过程未落实安全生产监管职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由常德市应急管理局予以行政处罚。

3.伍某跃，男，身份证号：4307XXXXXXXXXX7174，户籍地址：湖南省常德市武陵区石门桥镇何家堤村8组。聘请没有资质的工人进行作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款之规定：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”，未履行对建设过程安全生产责任，未落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由常德市应急管理局予以行政处罚。  

（四）其他处理建议

1.建议区科工局（园区办）、金凤街道办事处向管理区委员会作出书面检讨。

2.建议区安委会组织相关单位约谈谊诚科技。

六、事故主要教训

事故主要暴露出以下问题：一是企业落实安全生产主体责任不到位，尤其是主要负责人履行安全生产管理职责不到位，未严格落实各项安全生产管理制度；二是对高处作业认识不够，将工程发包给没有资质的个人进行施工。三是属地政府和行业部门对企业的监管不细致，未能及时发现并督促企业完善安全生产规章制度和操作规程。

七、事故整改和防范措施

此次事故暴露出我区的企业房屋维修改造过程中安全生产还存在漏洞，为吸取此次事故教训，在今后的工作中，为防范和杜绝类似安全生产事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

（一）事故单位湖南谊诚科技有限公司

一是加强教育培训。更加深入学习《中华人民共和国安全生产法》、《湖南省安全生产条例》，强化依法治安意识，坚守红线，主动落实安全生产主体责任，制定操作性强的安全教育培训计划，严格培训考核，切实提升员工安全防范意识，增强事故预防和危险辨识能力。同时积极开展应急演练，提高员工安全自保、互保能力。二是深刻汲取事故教训。不得将工程发包给不具备条件的个人组织施工，落实现场安全生产管理，切实履行“管生产经营、必须管安全”的安全生产监督管理职责。三是完善制度及规程。对照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规、行业标准要求，针对安全生产教育培训、风险辨识、双重预防机制，现场安全管理、岗位操作规程存在的漏洞，结合本单位实际，全面修订完善安全生产责任制度、岗位操作规程，强化制度的针对性、可操作性。四是强化隐患排查治理。定期、不定期组织隐患排查，有针对性地对风险进行分析研判，及时消除事故隐患，发现存在危险因素，及时停止作业，确保安全。五是严格现场管理。吊装、动火、有限空间、高处作业等特殊作业前，作业单位必须制定特殊作业方案，并组织学习，实行技术交底，作业时严格控制进入危险作业区域人员，对违章作业、冒险作业及时制止。

（二）有关属地管理和行业监管单位

各监管部门要高度重视，举一反三，采取切实有效措施，防范生产安全事故发生。一是牢固树立安全发展理念。切实加强《中华人民共和国安全生产法》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《湖南省安全生产条例》等相关法律法规的学习。二是加强风险研判分析。摸准弄清本辖区、本行业领域容易发生事故的关键风险点、重点环节，并整改销号。三是强化企业主体责任督促落实。行业部门、属地、联点帮扶单位要督促企业强化风险隐患分析排查，完善操作规程，加强员工规范操作现场监管。四是加强宣传培训。采取行之有效的方式，加强对企业安全生产的宣传引导，加强对企业教育培训、应急处置的督促指导。五是建强队伍，充实监管力量。建议科工局（园区办）和金凤街道按照职责明确安全生产监管巡查队伍或人员，强化园区企业安全监管巡查。

附件1：常德市西洞庭管理区管委会关于成立西洞庭湖南谊诚科技有限公司4·10事故一般高处坠落事故调查人员名单。

附件2：西洞庭湖南谊诚科技有限公司4·10一般高处坠落事故直接经济损失明细表