2023年12月16日17时30分许，常德市隆辉环保有限公司炭黑粉车间发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失155.66万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查条例》（国务院493号）等有关法律法规规定，2023年12月20日，西洞庭管理区向常德市人民政府提交了《关于成立常德市隆辉环保有限公司12·16事故调查组的请示》。

2023年12月29日，经常德市人民政府授权，西洞庭管理区管委会成立了常德市隆辉环保有限公司“12·16”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由常德市西洞庭管理区管理委员会牵头，区应急管理局、科工局、政法委、公安分局、工会、住建（交通）局组成，同时邀请区纪委监工委派人参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、相关人员询问、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，常德市隆辉环保有限公司“12·16”一般高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，从业人员安全意识淡薄、违规操作导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

常德市隆辉环保有限公司

常德市隆辉环保有限公司（以下简称隆辉环保）位于常德国家高新技术产业开发区西洞庭生物科技园沅澧大道708号，该企业于2018年10月10日在常德市西洞庭管理区市场监督管理局登记。经营范围：固体废物治理；非金属废料和碎屑加工处理；再生物资回收与批发；再生橡胶制造；普通货物道路运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），工商营业执照统一社会信用代码：9143xxxxxxxxx0MWD8M，法定代表人:雷某某；安全管理人员：应某某；企业从业人员为22人。

（二）事故发生单位安全管理情况

常德市隆辉环保有限公司

隆辉环保制定了各岗位职责、生产车间操作流程、制定了年度教育培训计划和生产事故应急救援预案，企业提供了部分员工安全教育培训记录、应急演练等相关资料。

（三）事故发生经过

2023年12月16日上午10时，常德市隆辉环保有限公司主要负责人雷某某与司机姚某某联系货物运输业务，雷某某安排姚某某与公司员工文某某联系，文某某要求姚某某于15时30分许到公司装卸炭黑粉，姚某某驾驶湘JAxxxx于14时从常德市出发，于15时13分到达企业，16时进入公司炭黑粉车间开始装卸炭黑粉，由文某某在车辆货厢顶部操作行车将袋装炭黑粉灌入货厢内，司机姚某某在地面进行协助。该车共计可装袋装炭黑粉21袋，在17时30分许装卸最后一包炭黑粉时，司机发现文某某已经坠落躺在货车尾部右侧位置，马上上前询问查看，发现文某某呼吸困难就解开了防护口罩，看到文某某头部正在流血，伤势严重，立即将情况电话报告给公司总经理雷某某，雷某某接到报告后立即拨打120急救电话，医护人员于17时55分到达现场进行紧急抢救，并用救护车送往常德市湘雅医院。虽经湘雅医院抢救，文某某因伤势过重抢救无效死亡。医院初步诊断死亡原因是闭合性颅脑损伤特重型，肺挫伤，心搏骤停。

（四）事故现场情况

经现场勘查，事故现场位于常德市隆辉环保有限公司炭黑粉车间内。事发当时文某某在重型半挂牵引车货厢顶部作业，经测量，货厢顶部作业场所长9米，宽1.85米，离地 3.9米。货厢顶部防护栏高0.2米，未形成保障人身安全的防护，文某某作业时没有佩挂安全绳。 

图 1 事故现场照

图 2 死者生前作业场所

 图3死者生前佩戴的防护用品（头盔、口罩、鞋）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死者：文某某，男，46岁，身份证号码：4307xxxxxxxxxx1694，家住石门县蒙泉镇望仙树村7组。

2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故直接经济损失为155.66万元，其中包含死亡赔偿金、供养亲属抚恤金和丧葬费等费用。

（六）其他情况

事发当时已临傍晚，车间照明度不够，气温0-3度，天气寒冷。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年12月16日17时30分许，常德市隆辉环保有限公司员工文某某在装卸炭黑粉作业中不慎从货厢顶部坠落受伤。17时50分，隆辉环保有限公司负责人雷某某电话向西洞庭公安分局报案。18时10分，公安分局治安大队大队长陈某某向区应急局副局长王某通报事故情况。18时30分，区应急局副局长王某到达现场了解情况。18时35分，区应急局副局长王某向市应急局指挥中心报告事故情况。19时30分，西洞庭应急局将事故情况录入生产安全事故直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

雷某某接到报告后立即拨打120急救电话，医护人员于17时55分到达现场进行紧急抢救，并用救护车送往常德市湘雅医院。西洞庭管理区应急局、公安分局、金凤街道办事处等相关单位先后到达现场进行应急处置，督促协调企业开展善后处置工作。

（三）医疗救治和善后情况

17时35分，西洞庭管理区人民医院120接报后，立即派出救护车赶赴现场对文某某进行全力抢救并转送至常德市湘雅医院救治。后因文某某伤情过重，于19时许抢救无效死亡。

同时，区政法委、金凤街道、人社局、科工局介入协调常德市隆辉环保有限公司与文某某家属相关赔偿和人员安抚事宜。事故涉及的民事赔偿，目前涉事各方已达成一致，无社会舆情。

（四）事故应急处置评估

事故处置评估：此次事故处置及时，措施得当，未造成二次伤害。经评估，本次事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

文某某安全意识淡薄，忽视作业安全，对车辆货厢作业存在高处坠落风险警惕性不够，明知高处作业防护不到位，在未佩挂安全绳情况下冒险作业，导致高处坠落。

（二）其他可能因素排查

通过事故现场勘验、询问和事故现场分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（三）间接原因分析

该起事故是由于企业安全生产主体责任不落实，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并采取技术、管理措施消除事故隐患，未监督、教育从业人员按照规定佩戴、使用劳保用品。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

隆辉环保主体责任落实不到位。一是事故隐患排查制度落实不到位，未对装卸场所安全风险进行辨识，未建立风险分级管控措施；二是未监督、教育从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品；三是教育培训不到位，未严格落实安全生产教育培训规定。

（二）有关监管部门

西洞庭科工局（园区办）：

（1）作为企业主管部门，一是定期召开工业企业安全生产工作会议；二是定期到规上企业检查安全生产工作；三是督促园区企业建立安全生产隐患自查机制；四是不定期在企业主要负责人交流微信群及时发布国家、省市区重要的安全生产文件、案例，做好警示教育和宣传；五是科工局负责人多次到企业指导安全生产工作。

（2）存在问题：行业监管工作不扎实，对事故单位存在的安全生产责任制度缺乏针对性，没有按照新修订的《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求及时修改完善；应急预案没有相关装卸的专项预案和处置措施；未将装卸作业纳入安全生产教育和培训范围等情况失察。

（三）属地党委政府责任

金凤街道办事处：

（1）对辖区企业进行了大排查、大走访和大宣传，对常德市隆辉环保有限公司也进行了安全排查和宣传。一是落实上级要求方面：街道党工委每季度至少召开一次安全生产全体会议，部署辖区企业安全检查工作，其中包括常德市隆辉环保有限公司。二是安全排查方面：班子成员每月走访一次联点企业，街道党工委书记和办事处主任每季度走访检查一次。街道对包括隆辉环保在内的园区规上企业共进行了4次大排查，主要检查企业灭火器材、消防通道、培训演练、厂区安全风险识别图、应急预案和人员操作规范等。此外，根据《湖南省安全生产委员会关于认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神持续推进重点行业领域潜在风险隐患排查坚决防范遏制重特大事故的通知》文件精神，街道对辖区内39家劳动密集型企业进行了逐个走访检查，其中包括常德市隆辉环保有限公司。三是安全宣传方面：街道利用宣传车、张贴警示标语、悬挂安全横幅，通过村村响广播广泛宣传应急管理基本知识。在常德市隆辉环保有限公司进行宣传4次，为企业发放安全生产主体责任书、国务院十五条硬措施、安全生产手册，向企业宣传安全用火用电、规范操作。1月31日，街道在常德市隆辉环保有限公司张贴《致全区企业的一封复工复产安全生产提示函》及相关安全警示标语；2月1日晚，发动常德市隆辉环保有限公司负责人观看直播《节后开工第一课》；4月26日，街道邀请区消防大队进行消防安全知识讲座活动，邀请常德市隆辉环保有限公司负责人参加。

（2）存在问题：落实属地监管责任不严格，对事故单位存在“安全生产责任制度缺乏针对性，没有按照新修订的《中华人民共和国安全生产法》等法律法规及时修改完善；应急预案没有相关装卸作业的专项预案和处置措施，未将装卸作业纳入安全生产教育培训范围”等情况失察。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追责人员

文某某，男，安全意识淡薄，忽视作业安全，对车辆货厢作业存在高处坠落风险警惕性不够，高处作业不采取安全措施，违章作业，导致自身失足坠亡，对事故发生负直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.郭某某，男，中共党员，时任分管安全生产的园区办主任，未及时督促隆辉环保落实安全生产主体责任，未按照相关法律法规的规定严格履行对园区生产经营单位的安全管理职责，负有监管责任。建议由区纪委监工委追究相关责任。

2.王某，男，中共党员，时任区应急局分管副局长。未及时对隆辉环保的“双重预防机制”落实情况进行监督检查，在监督检查中未及时督促隆辉环保建立健全并落实本单位安全生产全员责任制，负有监管责任。建议由区纪委监工委追究相关责任。

3.申某，男，中共党员，时任区综合行政执法局副局长，区城管综合执法局作为隆辉环保安全生产联点部门，未及时督促隆辉环保落实安全生产主体责任，负有监管责任。建议由区纪委监工委追究相关责任。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.隆辉环保主体责任落实不到位，一是未严格落实安全生产教育培训和规定，二是未建立安全风险分级管控制度，未按安全风险分级采取相应的管控措施，三是未监督、教育从业人员按照使用规定佩戴、使用劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款[]，第四十一条第一款、第二款[]，第四十五条[]，之规定，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定[]，建议由常德市应急管理局予以行政处罚。

2.雷某某，男，常德市隆辉环保有限公司法人主要负责人，负责该公司的全面工作，未组织并制定货物装卸的安全管理操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第（二）、（五）项之规定[]，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定[]，建议由常德市应急管理局予以行政处罚。

3.应某某，男，常德市隆辉环保有限公司副经理，安全管理人员，协助管理安全生产。没有按照相关要求参与拟定单位安全生产规章制度、操作规程，应急预案编制没有针对性，组织本单位安全生产教育和培训走过场，没有组织开展危险源辨识和评估，没有落实危险源的安全管理措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款，第一、二、五项之规定[]，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[]，建议由常德市应急管理局予以行政处罚。

（四）其他处理建议

1.建议金凤街道办事处，西洞庭管理区科工局向西洞庭管理委员会作出书面检讨。

2.建议区安委会约谈隆辉环保主要负责人。

六、事故主要教训

通过该起事故，暴露出企业安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。尤其是企业内部隐患排查整治不到位，未对车间存在的安全风险进行辨识，未及时发现并采取有效措施消除事故隐患；未根据企业实际制定安全操作规程，教育培训针对性不强；从业人员安全意识不够，违规操作等问题。暴露出属地及监管部门日常巡查工作不全面、不细致。

七、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题和行业监管部门的监管漏洞，提出如下整改措施：

（一）常德市隆辉环保有限公司

一是要组织深入学习新的《中华人民共和国安全生产法》，强化依法治安意识，坚守法治底线，主动落实安全生产主体责任。二是要对照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规、行业标准要求，针对安全生产教育培训、风险辨识、双重预防机制、现场安全管理、岗位操作规程存在的漏洞，结合本单位实际，全面修订安全生产责任制度、岗位操作规程，强化制度的针对性、可操作性。三是要加强教育培训。制定安全教育培训学习计划，有针对性对包括公司所有员工、第三方进入厂内的所有人员实施全员培训，考试不合格不得上岗，切实提升员工的安全操作技能和安全防范意识，增强事故预防和危险辨识能力，全面增强安全生产意识。四是要强化隐患排查治理。定期、不定期组织隐患排查，及时消除生产安全事故隐患。五是要严格现场管理。特殊作业必须编制安全技术措施，特别是动火、有限空间、高处作业等特殊作业前，必须制定特殊作业方案，并组织学习，实行技术交底，严格控制进入危险作业区域人员。六是要完善应急救援预案，开展自救演练，提高安全自保、互保能力。

（二）各监管部门

一是要加强《中华人民共和国安全生产法》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《湖南省安全生产条例》等相关法律法规的学习，切实筑牢安全发展理念。二是加强安全生产宣传教育培训，尤其是加强对行业监管人员及监管对象的教育培训。三是加强特殊作业现场监督管理。发现不安全行为，应及时制止，并依法立案查处。四是压实联点帮扶单位安全督导责任。充分发挥联点单位帮扶企业机制，加强对企业帮扶指导，督促企业落实主体责任，采取有效措施防范事故的发生。五是建强队伍，充实监管力量。建议科工局（园区办）按照职责进一步明确安全生产专门队伍、人员，强化园区企业安全监管。

附件：

1.常德市隆辉环保有限公司“12·16”一般高处坠落事故调查组人员成员名单

2.事故直接经济损失统计表